İçindekiler 9 bölüm
İkisinin de yaptığı şey
PRP ve hyalüronik asit, diz eklemi içine uygulanan ve çoğunlukla cerrahi dışı tedavi planının bir parçası olarak değerlendirilen enjeksiyon seçenekleridir. Amaç; ağrıyı, sertliği veya hareket kısıtlılığını azaltmaya yardımcı olmak ve kişinin yürüme, merdiven çıkma ya da günlük işlevini korumasına destek olmaktır. Bu hedef, her hastada aynı ölçüde gerçekleşeceği anlamına gelmez.
Her iki seçenek de tanının yerine geçmez. Diz ağrısı eklem kıkırdağı ve kemik yüzeylerinden kaynaklanabileceği gibi menisküs, bağ-tendon yapıları, kalça-bel kaynaklı yansıyan ağrı, sinir veya iltihabi hastalıklarla da ilişkili olabilir. Belirgin sıcaklık artışı, ateş, travma sonrası üzerine basamama ya da hızla gelişen tek diz şişliği varsa önce bu durumların değerlendirilmesi gerekir.
Egzersiz, kilo yönetimi, yük düzenleme, uygun fizik tedavi ve eşlik eden hastalıkların ele alınması enjeksiyon yapılsa da yapılmasa da tedavi planının önemli parçalarıdır. Güncel kılavuzlar PRP ve hyalüronik asit için aynı yönde konuşmaz; bu nedenle birinin diğerine otomatik olarak üstün ilan edilmesi güvenilir bir yaklaşım değildir.[1,2]
Temel fark
Hyalüronik asit, eklem sıvısında bulunan ve eklemin viskoelastik özelliklerine katkı sağlayan bir moleküldür. Eklem içindeki kayganlık ve yük dağılımıyla ilişkili ortamı desteklemeyi amaçlar. Ürünlerin molekül ağırlığı ve diğer özellikleri değişebildiği için “hyalüronik asit” adı, bütün preparatların aynı olduğu anlamına gelmez.[3]
PRP ise hastanın kanından hazırlanan, trombosit ve plazma bileşenlerinin yoğunlaştırıldığı otolog bir üründür. Trombosit, lökosit miktarı, aktivasyon şekli, hazırlama protokolü, enjeksiyon sayısı ve takip süresi çalışmadan çalışmaya değişebilir. Bu değişkenlik, PRP’nin biyolojik bir hedefi olduğu düşüncesini kabul ederken her PRP uygulamasının aynı klinik sonucu vereceği varsayımını engeller.[4]
Bu nedenle “HA mekanik, PRP enflamatuvar; ağrı tamamen mekanikse HA, şişlik varsa PRP” gibi katı bir eşleştirme tek başına yeterli değildir. Ağrı mekanizması kararın bir parçasıdır; fakat yaş, MR raporundaki tek cümle veya dizdeki tek bir belirti enjeksiyon seçimini otomatik olarak belirlemez.
Birincisi hangi hastada daha mantıklı
PRP, özellikle cerrahi gerektiren bir durum bulunmayan, semptomatik ve erken–orta şiddette diz osteoartriti düşünülen bazı hastalarda ortak karar içinde konuşulabilir. Buradaki “bazı” ifadesi önemlidir: uygun adaylık yalnızca yaşa, MR görüntüsüne veya “kıkırdak aşınması” sözlerine göre verilmez. Ağrının diz eklemiyle uyumu, muayene, hareket ve işlev kaybı, daha önce uygulanan temel tedaviler ve kişinin faydanın değişken olabileceğini kabul etmesi birlikte değerlendirilir.
Kan alınmasını istemeyen, kanama veya pıhtılaşma açısından özel değerlendirme gerektiren, aktif enfeksiyonu ya da açıklanmamış belirgin eklem şişliği bulunan kişide PRP otomatik olarak seçilmez. Antitrombotik ilaçların kesilip kesilmeyeceği internetten verilecek bir talimat değildir; kanama ve tromboz riski birlikte ele alınmalıdır. PRP preparatlarının ve protokollerinin değişkenliği de beklentiyi sınırlayan bir noktadır.[5,6]
PRP düşünülen kişi, etkinin hemen ortaya çıkmayabileceğini ve sonuçların çalışmalar arasında aynı olmadığını bilmelidir. Amaç “kıkırdak yenilemek” değil, uygun seçilmiş dizde belirtiler ve işlev üzerinde anlamlı bir değişiklik olup olmadığını takip etmektir. Yakınmaların kaynağı diz eklemi değilse, eklem içi PRP doğru hedef olmayabilir.
Diz ağrısının diğer eklem, sinir ve damar yollarıyla nasıl ayrıldığını görmek için diz ağrısının sık nedenlerini anlatan rehbere bakabilirsiniz.
İkincisi hangi hastada daha mantıklı
Hyalüronik asit, kan alma gerektirmeyen hazır bir preparat seçeneğini tercih eden ve klinik değerlendirmede diz eklemi kaynaklı semptomları bulunan bazı hastalarda ortak karar içinde düşünülebilir. Özellikle enjeksiyondan ne beklenebileceğini, kanıtın sınırlı ve kılavuzların farklı olabildiğini anlayan hastada konuşulması daha anlamlıdır. Bu, hyalüronik asidin herkese uygun olduğu veya mutlaka daha hızlı etki edeceği anlamına gelmez.
HA seçeneğinde de ürün özellikleri, tekli veya seri uygulama planı, eşlik eden şişlik, cilt veya eklem enfeksiyonu şüphesi, kanama riski ve önceki tedavilere yanıt değerlendirilir. Belirgin kızarıklık-ısı artışı, ateş, travma sonrası şekil bozukluğu veya açıklanamayan büyük efüzyon varsa “hangi enjeksiyon?” sorusundan önce tıbbi değerlendirme gerekir.
Hyalüronik asit için klinik kılavuzların yaklaşımı aynı değildir. OARSI, diz osteoartritinde bazı eklem içi seçenekleri hasta profiline ve eşlik eden durumlara göre koşullu biçimde ele alırken; ACR/AF, HA için sınırlı fayda ve kanıt kalitesi gerekçesiyle koşullu karşı öneri yayımlamıştır. Bu fark, hastayla yarar beklentisinin ve alternatiflerin açıkça konuşulmasını gerektirir.[7]
Hedef daha hızlı bir rahatlama arzusu olabilir; ancak yanıtın zamanı kişiden kişiye ve ürüne göre değişir. “Hazır preparat” olması, klinik olarak doğru hedef olduğu veya sonucun kalıcı olacağı anlamına gelmez.
Eklem içi PRP’nin ayrıntılarını ayrıca incelemek isterseniz diz ekleminde PRP tedavisi sayfası hazırlık ve uygulama sorularına odaklanır; burada ise seçim mantığı karşılaştırılır.
Yan yana
Aşağıdaki tablo hızlı bir çerçeve sunar; kişisel tedavi kararı yerine geçmez. Preparatın özellikleri, uygulama protokolü ve hastanın klinik durumu sonuçları değiştirebilir.
| Karar başlığı | PRP | Hyalüronik asit |
|---|---|---|
| Kaynak | Hastanın kendi kanından hazırlanır. | Hazır bir hyalüronik asit preparatıdır. |
| Temel yaklaşım | Değişken trombosit/plazma bileşenleriyle eklem içi biyolojik ortamı hedefler. | Eklem sıvısının viskoelastik özelliklerini desteklemeyi amaçlar. |
| Hazırlık | Kan alma ve ürünü hazırlama gerekir. | Kan alma gerekmez; ürün özellikleri değişebilir. |
| Yanıt beklentisi | Hemen olmayabilir; zaman ve klinik yanıt değişkendir. | Yanıtın zamanı ve düzeyi ürün ve kişiye göre değişir. |
| Daha anlamlı olduğu bağlam | Uygun seçilmiş, cerrahi dışı seçenekleri konuşulan ve değişken kanıtı kabul eden hasta. | Hazır preparat isteyen, kanıt belirsizliğini ve alternatifleri anlayan hasta. |
| Dışlama düşüncesi | Aktif enfeksiyon, açıklanmamış belirgin şişlik veya güvenlik sorunu önce değerlendirilir. | Aynı güvenlik sınırları geçerlidir; ağrı kaynağı uyumsuzsa işlem yapılmayabilir. |
Bu bir yarış değil
Bu bir yarış değil; kazanan ilan edilmez. Çünkü klinik araştırmaların sonuçları preparata, hasta grubuna, karşılaştırıcıya, takip süresine ve yan etki tanımına göre değişir. Bazı derlemeler PRP lehine ağrı veya işlev farkları bildirirken, kılavuzlar kanıtın heterojenliği ve standartlaşma sorunları nedeniyle daha temkinli kalır.[1,2,3]
PRP ile hyalüronik asidin birlikte uygulanması da otomatik olarak daha iyi bir çözüm sayılmaz. Kombinasyon çalışmalarında bazı sonuçlar HA’ya göre olumlu görünse de PRP ile tek başına karşılaştırmalarda her sonuç aynı değildir; bu veriler rutin olarak aynı seansta iki seçeneğin yapılmasını gerektirmez.[7]
İki seçenek de yeterli olmazsa bu, hastanın “yanlış enjeksiyonu” seçtiğini kesin olarak göstermez. Ağrı jeneratörü yeniden ele alınabilir; egzersiz-rehabilitasyon, yük düzenleme, başka eklem yapılarının değerlendirilmesi veya cerrahi görüş gibi farklı basamaklar gündeme gelebilir. Şiddetli ve hızla artan ağrı, ateş, belirgin kızarıklık-ısı artışı, travma sonrası üzerine basamama veya hızla gelişen tek diz şişliği varsa enjeksiyon karşılaştırmasını beklemeyin; erken tıbbi değerlendirme gerekir.
Benim klinik yaklaşımım
Benim klinik yaklaşımımda seçime “hangisi daha iyi?” diye değil, “bu hastada diz ağrısının baskın kaynağı ve mekanizması nedir?” diye başlarım. Diz eklemiyle uyumlu ağrı olup olmadığını; ağrının yüklenmeyle ilişkisini, hareket kısıtlılığını, şişlik ve ısı bulgularını, önceki tedavilere yanıtı ve günlük yaşam hedefini birlikte değerlendiririm. MR veya röntgendeki en belirgin bulguyu otomatik olarak ağrı nedeni kabul etmem; klinik ve görüntüleme arasındaki uyum kararın bir parçasıdır.
İşlemin yapılabilir olmasından önce yapılmalı olup olmadığını sorgularım. Aktif enfeksiyon, açıklanmamış efüzyon, cerrahi değerlendirme gerektiren patoloji, klinikle uyuşmayan hedef veya zayıf endikasyon varsa enjeksiyon yapmamak aktif bir karardır. PRP’de preparat değişkenliğini ve yanıtın kademeli olabileceğini; HA’da ürün ve kanıt farklılıklarını, hızlı veya kesin sonuç beklentisinin sınırını açıklarım. Seçenekleri, fayda kadar alternatif ve işlem yapmama ihtimaliyle birlikte konuşmak gerekir.
Yanıtı yalnız ağrı puanıyla değil; yürüme, merdiven, uyku, günlük aktivite ve kişinin hedeflediği işlevle izlemek daha anlamlıdır. Doğru iğne yerleşimi klinik faydayı garanti etmez. Yanıt yetersizse aynı uygulamayı otomatik tekrarlamak yerine ağrı jeneratörünü, mekanizmayı ve sonraki seçeneği yeniden sorgularım. kanıt düzeyi de kılavuz ve derlemelerin bağlamı içinde tartılır.[8]
Uzm. Dr. Mehmet Hakan Pıçak Girişimsel Radyoloji
Sık sorulan sorular
PRP mi hyalüronik asit mi daha etkilidir?
Tek bir seçenek herkes için daha etkili ilan edilemez. Bazı derlemeler PRP lehine farklar bildirse de kılavuzlar ve çalışmalar arasındaki heterojenlik, kararı hasta profili ve beklentiyle birlikte vermeyi gerektirir.
PRP kıkırdağı yeniler mi?
PRP’nin kıkırdağı geri getirdiği veya diz osteoartritini ortadan kaldırdığı söylenemez. Hedef, uygun hastada ağrı ve işlev üzerinde değişiklik olup olmadığını izlemektir.
Hyalüronik asit dizde ne yapar?
Hyalüronik asit, eklem sıvısının viskoelastik özelliklerini desteklemeyi amaçlar. Ürünler aynı değildir ve klinik yanıtın zamanı ile düzeyi kişiye göre değişebilir.
PRP için dizde şişlik olması gerekir mi?
Hayır. Şişlik tek başına PRP göstergesi değildir; açıklanmamış belirgin şişlikte önce neden değerlendirilmelidir. Enfeksiyon veya başka eklem içi sorun olasılığı dışlanmadan enjeksiyon seçilmez.
PRP için kan sulandırıcı ilaç kesilir mi?
Bu kararı internetten vermek güvenli değildir. İlacın kesilmesiyle oluşabilecek tromboz riski ve işlemin kanama riski, ilacı düzenleyen hekim ve işlemi planlayan ekip tarafından birlikte değerlendirilir.
PRP ve hyalüronik asit aynı seansta yapılır mı?
Bu, rutin ve herkes için geçerli bir uygulama değildir. Kombinasyon kanıtı tekli uygulamaların yerine otomatik standart koymaz; seçeneklerin ayrı amaçları ve belirsizlikleri konuşulmalıdır.
İleri diz kireçlenmesinde bu enjeksiyonlar yapılabilir mi?
İleri yapısal hastalıkta enjeksiyon seçimi daha sınırlı beklentiyle ve alternatifler konuşularak değerlendirilir. İleri evre veya mekanik sorunlarda ortopedi değerlendirmesi de gerekebilir; yalnız MR derecesi karar verdirmez.
Ön değerlendirme randevusu işlem yapılacağı anlamına gelir mi?
Hayır. Ön değerlendirme, ağrı kaynağını, güvenlik koşullarını, seçenekleri ve işlem yapmama ihtimalini konuşmak içindir. Şikâyet, muayene ve mevcut görüntüleme birlikte incelenir; uygun olmayan hedefte farklı bir yol seçilebilir.
Şikâyetinizin ne zaman başladığını, ağrıyı artıran hareketleri, şişlik veya ısı değişikliğini, önceki tedavileri ve varsa görüntüleme raporunu paylaşmanız değerlendirme sorusunu netleştirebilir. Ön değerlendirme doğrudan enjeksiyon kararı değildir.
Bilimsel Kaynaklar
- Management of Osteoarthritis of the Knee (Non-Arthroplasty)
- 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee
- OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis
- A critical overview of systematic reviews and meta-analyses of intra-articular injection of platelet rich plasma versus hyaluronic acid for knee osteoarthritis
- Are leukocyte-poor or multiple injections of platelet-rich plasma more effective than hyaluronic acid for knee osteoarthritis? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
- Platelet-Rich Plasma for Knee Osteoarthritis: A Comprehensive Narrative Review of the Mechanisms, Preparation Protocols, and Clinical Evidence
- Efficacy and safety of platelet-rich plasma and hyaluronic acid combination therapy for knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis
- Intra-articular Hyaluronic Acid Treatments for Knee Osteoarthritis: A Systematic Review of Product Properties